Surat Pernyataan Talak

Rukun Tangga (RT.005 / 05)

Kelurahan  Pondok Jaya

Kecamatan Pondok Aren  Kota Tangerang Selatan

 

Surat Pernyataan Talaq/ Cerai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               : Toniran

Umur               : 34th

Pekerjaan         : Wira Swasta

Alamat             : Pondok Jaya Rt05/05

Selaku suami , untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama               : Sohani

Umur               : 40 th

Alamat             : Pondok Jaya RT05/05

Selanjutnya istri disebut Pihak kedua

Dengan ini menyatakan dengan sebetulnya,

1. Bahwa pada hari ini tgl 03/01/2012, Pihak pertama secara sadar dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani telah menjatuhkan talaq III kepada pihak kedua  ( istri) dihadapan saksi- saksi yang disebutkan pada akhir surat ini.
2. Bahwa pihak kedua telah menerima dan mensetujui prihal yang dimaksud pada poin (satu)juga dalam keadaan sadar , sehat jasmani dan rohani , serta tidak ada paksaan dari pihak lain , dan perceraian  Thalaq ini , telah diketahui oleh pihak keluarga ( orang tua masing – masing ).
3. Bahwa pihak pertama ( Suami ) telah menyetujui, bila pada suatu saat pihak kedua           ( istri ) maupun sebaliknya , akan melakukan pernikahan dengan pihak – pihak , masing – masing pihak tidak lagi keberatan ataupun melakukan tuntutan satu sama lain .
4. Selanjutnya , terhitung mulai surat thalaq ini ditanda tangani oleh pihak pertama dan kedua ( berstatus suami istri ) dan selanjutnya para pihak tidak lagi melakukan apapun baik yang menyangkut hubungan rumah tangga ataupun hubungan  yang lain.

Demikia surat  Thalaq ini dibuat , dibaca dan ditanda tangani oleh para pihak dihadapan saksi – saksi diatas materai yang cukup keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada tekanan pihak lain.

Pondok Jaya , 03 Januari 2012

Pihak Pertama                                                                                            Pihak Kedua

  ( Toniran )                                                                                                  ( Tohani ).

Saksi –saksi :

-  Toma            Rt05/05                       (                                )

- Tudin                                                (                                )

- Ibu Nata                                           (                                 )

Rukun Tangga (RT.005/ 05)

Kelurahan Pondok Jaya

Kecamatan Pondok Aren Kota Tangerang Selatan

 

Surat Pernyatan

Dengan ini menyatakan Bahwa :

Pihak kedua

Nama                           : Tohani

Umur                           :  34 th

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga

Alamat                                    : Pondok Jaya Rt05/05

Pihak Pertama

Nama                           : Toniran

Umur                           : 40th

Pekerjaan                     : Wira Swasta

Alamat                         : Pondok Jaya Rt05/05

Diatara kedua belah pihak (suami - Istri ) telah sepakat .untuk pihak kedua untuk menyerahkan uang kepada pihak pertama sebesar Rp 5.000.000,00 ( lima juta rupiah ).sebagai bagian harta gono goni..

Demikianlah surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dihadapan saksi-saksi .

Pondok Jaya ,03 Januari 2012

Pihak Pertama                                                                                         Pihak Kedua

  (Toniran )                                                                                             ( Tohani ).

Saksi – saksi :

- Toma    Rt05/05                                (                                   )

- Tudin                                                (                                   )

- Ibu Tatna                                          (                                   )